(19.11.2015) Chondromalacja - lek. med. Przemysław Pala

Szanowni Państwo,
Panie Doktorze.

Mam 15 letniego syna, który przy okazji kontuzji kolana i prawdopodobnie pęknięciu torebki stawowej, miał robione badanie USG.
Poza potwierdzeniem że w kaletce brzuchato-półbłoniastej jest krwotoczna torbiel pourazowa, wszystkie pozostałe składowe stawu kolanowego były w porządku, oprócz jednej.
Opis badania zaczyna się od "chrząstka szklista z cechami chondromalacji 1/2 stopnia, grubość od 1,9 do 2,2."
Po pobieżnym przeglądzie źródeł elektronicznych można dojść do wniosku lub co najmniej ulec wrażeniu że jest to schorzenie powszechne, zwłaszcza u osób aktywnych sportowo. Niestety jak zwykle  szukając przyczyny stanu chorobowego podawane są raczej okoliczności zastępcze w postaci urazów, braku rozgrzewki, starości, anatomia, otyłość, zużycie, złej biomechaniki.
Już sama nazwa, kryjąca w sobie składową "rozmiękanie" sugeruje że proces chorobowy ma podłoże wewnętrzne, strukturalno-metaboliczne, ale może to tylko moje subiektywne wrażenie, natomiast narracja lekarzy wypowiadających się na ten temat sprowadza się do stwierdzenia że "zmiany chorobowe w chrząstce są w wyniku chondromalacji", czyli mniej więcej że "masło swój maślany smak zawdzięcza masłu z którego się składa". Leczenie jakie się poleca przy tych zmianach to tylko inwazyjne zabiegi operacyjne.
W grudniu zeszłego roku doktor Pala odpowiadał na list, gdzie opisywał "osteomalacje", gdzie jednak zmiany były głównie przypisane wiekowi pacjenta, poza oczywiście praprzyczyną zgodną z zasadami ŻO.
Mój syn nie jest jakoś szczególnie aktywny sportowo, to znaczy niczego dodatkowo nie trenuje, choć wf-u nie omija i lubi dodatkowo po szkole jeszcze pójść pograć w kosza. Na pewno jest w wieku kiedy rośnie na potęgę ale przyznaję że nie odżywia się optymalnie, co jedynie od jajek i boczku nie stroni, za moim przykładem. Jednak tak złowieszczo brzmiące zmiany w kolanach 15-latka trochę mnie przerażają i dlatego mam pytanie czy stan chorobowy nazywany chondromalacją może mieć związek z jakością odżywiania?
W opisach chrząstki rzepki przeczytałem że powierzchnia ulegająca "rozmiękaniu" i tym 4-stopniowym zmianom nie ma własnego metabolizmu - naczyń odżywczych - czym tłumaczy się tylko inwazyjne metody regeneracji uszkodzonej powierzchni  chrząstki. Nie wiem co o tym sądzić, chrząstka jakoś powstała i żyje, nie jest tytanową wkładką, więc nie mogę zrozumieć sugestii o braku możliwości autonaprawy organu.
Proszę o odpowiedź, czy na zmiany chorobowe przy chondromalacji, można wpływać odpowiednim żywieniem, mam na myśli oczywiście ŻO? Czy spotkał się Pan w swojej praktyce z przypadkami tego schorzenia, na które miało pozytywny wpływ ŻO? Jakie są rokowania przy tej chorobie, to znaczy w jakim czasie można się spodziewać poprawy i czy PS miałyby dodatkowe znaczenie w procesie leczenia?
Będę zobowiązany za odpowiedź, z  sugestiami należnych działań.

Z poważaniem
Bartosz Z

 

Szanowny Panie,

rzeczywiście chondromalacja jest bardzo często spotykaną jednostką chorobową chrząstki i w swojej praktyce mam z nią do czynienia na co dzień z racji charakteru mojej pracy. Po lekturze Pana listu wnoszę, że gruntownie zapoznał się Pan z tym zagadnieniem, jednak kilka kwestii wymaga omówienia i usystematyzowania.

Chondromalacja to inaczej rozmiękanie chrząstki stawowej. Nazwa ta została wprowadzona w latach XX tych ubiegłego stulecia na podstawie obserwacji zmian morfologicznych obserwowanych na powierzchni stawowej rzepki. Jej przyczyny nie były jeszcze wtedy znane, stąd być może nazwa nie jest idealna. Aby zrozumieć podłoże zmian w tej chorobie należy najpierw wspomnieć kilka słów o samej chrząstce. Zalicza się ona do tkanki łącznej, którą charakteryzuje to, że komórki nie stykają się ze sobą, a między nimi występuje substancja międzykomórkowa. Chrząstka stawowa ma budowę warstwową. Jej najbardziej zewnętrzną część warstwy powierzchniowej, w bezpośrednim sąsiedztwie jamy stawu, pozbawiona jest komórek, za to zawiera liczne, ułożone równolegle do powierzchni stawowej, włókna kolagenu i jest bogata w kwas hialuronowy.  Warstwa powierzchniowa, stanowiąca ok. 10% grubości chrząstki, pełni charakter błony ochronnej dla niżej leżących struktur chrzęstnych. W kolej warstwie objętości chrząstki, włókna kolagenowe ułożone są skośnie. Dwie najgłębsze warstwy, stanowiące 50% grubości chrząstki, to warstwa promienista, o prostopadłym przebiegu włókien kolagenu, i warstwa zwapniała chrząstki, bezpośrednio stykająca się z warstwa podchrzęstną kości. Ten złożony, warstwowy układ włókien kolagenowych zapewnia chrząstce stawowej odpowiednią wytrzymałość i skuteczne rozpraszanie sił działających na staw w trakcie poruszania się ciała, zapewniając efektywną amortyzację i chroniąc aparat ruchu przed uszkodzeniem. 

Chondrocyty (komórki chrzęstne) stanowią tylko około 1% objętości chrząstki i są odpowiedzialne za cały matabolizm, który jednak ta tkanka posiada. Pozostają one zawieszone w macierzy, która składa się głównie z wody, kolagenu i proteoglikanów. W chrząstce stawowej rzeczywiście bark jest naczyń krwionośnych, ponieważ zostałyby zgniecione pod wpływem nacisku. Fizjologia chrząstki i jej charakterystyczne właściwości bezpośrednio wynikają z faktu, że to woda jest jej głównym składnikiem. Umożliwia to jednocześnie komunikowanie się osteocytów, ich odżywianie i syntezę przez nie odpowiednich białek. Substancje odżywce przedostają się do chrząstki głównie od strony stawu ze znajdującego się w nim płynu. Tak więc chrząstka stawowa jak i inne tkanki ulega systematycznej regeneracji. O chondromalacji mówimy wtedy, gdy czynniki uszkadzające chrząstkę mają większy potencjał niż możliwości jej regeneracji. Najczęstszą przyczyną takiego stanu są ostre urazy lub przewlekły nacisk związany z nieprawidłowym ustawieniem elementów kostnych (zwykle w stawie kolanowym). Nagły lub przewlekły ucisk powoduje zwiększenie ciśnienia i uszkadza tkankę, co upośledza jej metabolizm i co za tym idzie regeneracją. Chrząstka posiadająca mniejszą ilość elementów organicznych w stosunku do wody i staje się miękka, co z kolei czyni ją podatniejszą na uszkodzenia i utrudnia odbudowę. W ten sposób powstaje błędna koło prowadzące do niszczenia powierzchni stawowej. Proces ten może występować w każdym wieku, jednak ryzyko wzrasta z wiekiem. Innymi przyczynami chondromalacji mogą też być choroby ogólnoustrojowe jak np. RZS, albo podawanie dostawowo leków sterydowych, ale to raczej nie dotyczy Pańskiego syna.

Z podanego opisu USG nie maluje się jednak obraz poważnej choroby. Obecność płynu w kaletce brzuchato-półbłoniastej (badaniem USG nie da się stwierdzić, czy jest to krew), jest czymś naturalnym, ponieważ ona zazwyczaj występuje w dole podkolanowym. Stwierdzenie chondromalacji I/II stopnia jest zwykle problematyczne, ponieważ I stopień w ogóle nie jest widoczny. II stopień jest trudny do stwierdzenia i wymaga dużego doświadczenia oraz bardzo dobrego aparatu. Sam wykonuję tego rodzaju badania i zawsze mam sporo wątpliwości przy stawianiu takiej diagnozy, ale przyznaje że nie jetem tutaj wirtuozem. W każdym razie ani I ani II stopień chondromalacji nie jest wskazaniem do leczenia operacyjnego i zazwyczaj w tym stadium nie mamy do czynienia z objawami klinicznymi, czyli bólem stawu. Na tym etapie poleca się obecnie stosowanie doustnie preparatów będącymi suplementami diety, które zawierają substancje potrzebne w procesie naprawy chrząstki. Są one produkowane na bazie produktów zwierzęcych i zawierają takie związki jak chondroityna, glikozamina czy kwas hialuronowy. Te same związki można normalnie dostarczyć w diecie zamiast kupować je w aptece, gdyż wchodzą one w skład elementów stawowych zwierząt, które są jadalne. Obecnie większość ludzi unika spożywania takich produktów jak salceson, chrząstki czy skórki ze słoniny, ponieważ są uważane za gorsze. Zawierają one jednak bardzo ważne aminokwasy, które nie występują gdzie indziej i dlatego tak powszechnie mamy do czynienia z chorobami tkanki chrzęstnej. Producenci leków bardzo bobrze wykorzystują ten fakt i masowo wprowadzają masowo na rynek preparaty substytuujące niedobory, co wyraźnie widać oglądając reklamy telewizyjne.

W przypadku Pana syna nie widzę jednak potrzeby ich stosowania. Wystarczy przez kilka miesięcy zwiększyć podaż tak zwanych produktów kolagenowych, aby doszło do naprawy chrząstki. Osoby młode posiadają bardzo duży potencjał regeneracyjny i nawet bez rygorystycznego przestrzegania zasad żywienia optymalnego powinno dojść do całkowitej odbudowy chrząstki stawowej. Prądy selektywne PS, o których Pan wspominał bardzo przyśpieszają regenerację, ale nie wiem, czy są one potrzebne. Przy braku dolegliwości bólowych ich stosowanie uważam za niekonieczne, jeżeli ma Pan jednak taką możliwość to proponuje 10 zabiegów na kończyny dolne po 10-15 mniut.

lek. med. Przemysław Pala