(19.08.2017) Zwyrodnienie biodra - lek. med. Przemysław Pala

Szanowny Panie Doktorze, piszę do Pana w imieniu 71 letniej Optymalnej Lili z Wiednia w spawie której przeprowadził Pan niedawno rozmowę z jej przyjaciółką w Jastrzębiej Górze. Pani Lila nie posługuje się internetem, dlatego ja jej dobry znajomy, również Optymalny od 2 lat, jestem w tej sprawie pośrednikiem. Zdjęcia rentgenowskie ,RM, oraz opisy zostaną wkrótce wysłane pocztą do Pana. W celu przyspieszenia sprawy zrobiłem kopie zdjęć i załączam je jako załączniki. Panie Doktorze, z tego co ja wiem Lila miała 4 lata temu wypadek na łyżwach, zderzenie, już nie wstała o własnych siłach. Zamiast do szpitala zaniesiono ją do domu. Później zlekceważyła zalecenie lekarza o konieczności operacji biodra. Sądziła że ŻO ją uzdrowi!  Jej nogę można przesunąć w górę w dół o ok. 2 cm. Pani Lila nie ma pojęcia o budowie szkieletowej człowieka i argumenty lekarzy do niej nie docierają. Podejrzewam że uwierzy tylko Lekarzowi Optymalnemu, a więc cała nadzieja w Panu. Moim zdaniem niepotrzebnie się męczy już 4 lata, no ale cóż brak wiedzy i naiwność wzięły górę.  Panie Doktorze myślę że udało mi się ją przekonać do operacji, nie tylko mnie inni także tu uczestniczyli, także lekarze.

Cała nadzieja w Panu!!!

Serdecznie pozdrawia

 Marek W.

 

 

 

Szanowny Panie Marku,

z przesłanych przez Pana materiałów graficznych i opisu badania MR bardzo łatwo jest postawić diagnozę. Pani Lila cierpi na zaawansowaną chorobę zwyrodnieniową prawego stawu biodrowego. Choroba zwyrodnieniowa stawów dotyczy wszystkich ludzi i może rozwijać się w każdym stawie, chociaż częściej pojawia się w tych, które przenoszą większe obciążenia. W badaniach anatomopatologicznych na zwłokach wykazano, że u każdego człowieka po 65 roku życia można stwierdzić zmiany zwyrodnieniowe o różnym nasileniu w przynajmniej niektórych stawach, dlatego obecnie przyjmuje się, że jest to po prostu proces naturalnego zużywania się stawów. Jak wspomniałem proces ten nie przebiega jednakowo u wszystkich ludzi we wszystkich stawach. Chrząstka stawowa podlega różnym obciążeniom w zależności od miejsca, wagi i trybu życia, dlatego jej zużycie u poszczególnych osób jest różne. Tak jak każda inna żywa tkanka posiada ona zdolność regeneracji i może się odbudowywać, co jest uwarunkowane głównie sposobem odżywiania. Aby proces ten przebiegał prawidłowo należy dostarczać w pożywieniu cały wachlarz aminokwasów, z których wytwarzane są białka tkanki chrzęstnej. Jeżeli zachowana jest równowaga pomiędzy procesami niszczenia i odbudowy oraz nie występuje nadmierne obciążenie stawów to człowiek może się cieszyć sprawnością przez długie lata. U osób stosujących prawidłowo żywienie optymalne prawidłowa funkcja stawów otrzymuje się zazwyczaj do bardzo późnego wieku. W 70 roku życia (z daty na zdjęciu wnioskuję, że pacjentka ma niespełna 69 lat) zmiany zwyrodnieniowe stawów biodrowych występują stosunkowo rzadko i zazwyczaj nie dają jeszcze poważnych dolegliwości bólowych, a praktycznie nie spotyka się ich u osób żywiących się optymalnie. W przypadku Pani Lili przyczyną choroby zwyrodnieniowej stawu biodrowego jest jednak prawdopodobnie przebyty przed kilkoma laty uraz spowodowany upadkiem. W przesłanym przez pana zdjęciu są widoczne zmiany zwyrodnieniowe polegające na praktycznym zaniku szpary stawowej. Zdjęcie jest kiepskiej jakości, ale widać na nim wyraźnie brak odstępu między głową kości udowej a panewką stawu biodrowego. Dla porównania przedstawiam radiogram zdrowego stawu biodrowego, gdzie wyraźnie widoczna jest szpara stawowa (zielona strzałka). Ta szpara w prawidłowo zbudowanym stawie wypełniona jest chrząstką, natomiast w zdjęciu biodra Pani Lili jest jej brak. Widzimy kość stykającą się z kością. W takim przypadku nie ma praktycznie możliwości na odbudowę chrząstki. Na zdjęciu można tęż dopatrzyć się cech przebytego złamania szyjki kości udowej. Szyjka Pani Lili jest krótsza o około 2 centymetry (pomiar) od tej po lewej stronie i widoczne jest zagięcie u nasady głowy kości udowej. W zdrowej kości powinno mieć ono przebieg łukowaty, łagodny a na zdjęciu po prawej widzimy kąt ostry (niebieska strzałka).

Po analizie przesłanego zdjęcia i rezonansu magnetycznego mogę wnioskować, że zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego są właśnie następstwem przebytego przed kilku laty złamania. Samo złamanie jest już zrośnięte, co należy uznać za sukces, ponieważ zazwyczaj nie zrasta się ono i pierwotnie kwalifikuje się do leczenia operacyjnego zaraz po postawieniu rozpoznania. Pozostawiło ono jednak po sobie deformację kości udowej, co wpłynęło na zaburzenie mechaniki stawu biodrowego i spowodowało zmiany w osi kończyny, co z kolei zmieniło wektory sił działających na staw. Efektem tego było galopujące zużycie się chrząstki stawowej i zwyrodnienie stawu. W obrazie nadesłanego RTG można dopatrzeć się również cech martwicy głowy kości udowej, czego nie potwierdza jednak opis rezonansu, być może jest to złudzenie wywołane jakością zdjęcia, ale takie podejrzenie jest całkiem realne. W czasie złamania szyjki kości udowej często dochodzi do uszkodzenia tętnic, które zaopatrują jej głowę i rozwija się martwica. Jest to częste powikłanie, które zdarza się nawet po operacyjnym zespoleniu złamania, dlatego zazwyczaj metodą leczenia z wyboru jest endoprotezoplastyka stawu biodrowego. Jeżeli się nie mylę to mamy tutaj do czynienia nie tylko z zaawansowaną artrozą ale również z martwicą głowy kości udowej spowodowanej brakiem ukrwienia tej części. Nie miałem możliwości zbadania Pani Lili, ale wiem, że takie połączenie musi dawać naprawdę poważne dolegliwości bólowe. W tym stanie nie widzę innej możliwości leczenia niż operacyjna wymiana stawu na sztuczny. Stosowanie prądów selektywnych może nieco złagodzić dolegliwości bólowe, ale na krótko i nie cofnie pogłębiania się zmian. Środki przeciwbólowe stosowane standardowo niedługo też przestaną działać, dlatego uważam, że lepiej podjąć decyzją o leczeniu operacyjnym, ale ta ostatecznie zawsze należy do pacjentki. Endoprotezy stawu biodrowego zaczęto stosować już przed II wojną światową, ale upowszechniły się w latach 70-tych XX wieku. Wraz z postępem techniki protezy stawały się coraz doskonalsze i bardziej wyrafinowane. W Polsce zaistniały na większą skalę w latach 80-tych. Obecnie implantacja stawu biodrowego jest metodą popularną, stosowaną rutynowo w leczeniu złamań szyjki kości udowej i chorobie zwyrodnieniowej. Samo wszczepienie endoprotezy stawu biodrowego jest aktualnie zabiegiem wykonywanym standardowo w większości oddziałów ortopedycznych i należy do stosunkowo bezpiecznych, choć oczywiście nikt nie może dać 100% gwarancji, że nie wystąpią żadne powikłania, ale zdarzają się one rzadko. Nie jestem dobrze zorientowany jak wygląda sprawa oczekiwania na endoprotezoplastykę, w różnych krajach Unii Europejskiej, ale w Polsce obowiązują kolejki prowadzone przez Narodowy Fundusz Zdrowia (NFZ). Pacjenci zapisują się co prawda na poszczególne oddziały, ale kolejność zgłaszana jest do funduszu. Okres oczekiwania nie jest krótki i wynosi zwykle kilka lat, a w zależności od miejsca mogą występować spore różnice. Jest to spowodowane oczywiście czynnikiem finansowym. Oddziały ortopedyczne corocznie podpisują kontrakt z funduszem na określoną ilość zabiegów (oczywiście nie niewystarczającą do pokrycia zapotrzebowania) co generuje kolejkę. Wiele oddziałów byłoby w stanie wykonać więcej zabiegów, ale nie otrzymały by za to zapłaty, co doprowadziłoby do wzrostu zadłużenia i groziło ich zamknięciem, dlatego dyrektorzy szpitali zazwyczaj skrupulatnie rozliczają ordynatorów z ilości wykonanych procedur. Z tego powodu rozwinęła się naturalnie sieć niepublicznych szpitali komercyjnych, ponieważ istnieje grupa ludzi, którzy mogą sobie pozwolić na opłacenie takiej operacji a nie chcą czekać w kolejkach (prawa rynku!). Co ciekawe tych pacjentów operują zazwyczaj popołudniami ci sami chirurdzy, którzy na co dzień pracują w szpitalach publicznych, ponieważ te nie mogą wykonywać zabiegów płatnych. Całkowity koszt jednej protezy ustalony przez NFZ to kilkanaście tysięcy złotych. Składa się na niego cena samego implantu oraz operacji i opieki szpitalnej. W Polsce zakłada się dokładnie takie same endoprotezy i tych samych producentów co w innych krajach Europy, ale tam jej ceny są kilka razy większe, ponieważ wyższe są koszty dodatkowe.

lek. med. Przemysław Pala